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　　VOICE OF NUTRITION

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　　引言

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　　为贯彻落实“健康中国2030”规划纲要，提高国民营养健康水平，2017年6月30日，国务院办公厅印发了国民营养计划（2017—2030年）、2019年7月9日，健康中国行动推进委员会又印发了健康中国行动（2019—2030年）（下均简称：行动）。两个行动均特别关注生命早期1000天的营养：

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　　将营养评价和膳食指导纳入我国孕前和孕期检查；开展孕产妇的营养筛查和干预，降低低出生体重儿和巨大儿出生率；建立生命早期1000天营养咨询平台。 时值上述行动颁布落实之际，ICNYSN（营养青年会）与极养视界联合策划专题报道：中国妇幼临床营养发展历程与展望2030，通过对中国妇幼临床营养先进科室负责人的专访，全面透彻了解我国妇幼临床营养发展历程与现状，分享先进营养科室及生命早期1000天营养咨询平台建设经验，并展望2030年中国妇幼临床营养的发展前景和趋势。

　　专访嘉宾

　　Featured

　　Guest

　　戴永梅

　　

　　戴永梅简介

　　戴永梅，女，主任医师。

　　江苏省营养学会妇幼分会副主委

　　江苏省营养学会常务理事

　　中国营养学会妇幼营养分会委员

　　江苏省医院协会临床营养专业委员会常务委员

　　南京医学会临床与膳食营养分会副主委

　　1996年毕业于南京医科大学营养专业，2003年由医院公派至日本长崎对口妇产医院进修一年。自2010起，参与建设南京市妇幼保健院营养科，成为学科带头人。参加工作二十三年来，从事孕产妇及各期妇女营养咨询与指导、带教、科研工作，有丰富的营养保健咨询与指导的经验，擅长于女性营养失调所引起代谢性疾病的营养治疗及干预；在多囊卵巢肥胖、妊娠糖尿病、高血压、高血脂等病症的营养干预，以及预防巨大儿、低出生体重儿方面同样拥有丰富的临床经验。近年来曾多次主持国家级继续教育项目围产期营养实用技术培训班，在国内有一定影响力；2018承办中国营养学会妇幼营养分会第一期基层医院孕期营养门诊技能培训班，10年带教全国各地进修医生近百名，帮助其在所在医院建立围产营养门诊。在繁忙的工作之余，发表营养相关论文数篇，其中中文核心期刊论文6篇，SCI 1篇；主编参编营养科普丛书数本。个人曾获得多次荣誉称号，2013年度江苏省妇幼保健系统重点人才称号；2014-2017年度连续四年获得江苏省营养学会“优秀理事”称号；2014年度中国营养学会“百名营养英才”称号；2016年被国家卫生计生委国际交流与合作中心授予全国围产营养工作“先进个人”称号；2018年度被江苏省营养学会授予“江苏省优秀营养科技工作者”称号。

　　采访精彩摘要1

　　感谢戴主任接受我们的专访。请您先介绍一下贵院营养科十年组建的历程、重要的里程碑。

　　

　　戴永梅

　　主任医师

　　南京市妇幼保健院营养科自2010年10月成立，目前已经9年，2010年我院营养科获得由卫生部启动的围产营养项目资助，成为重点妇幼保健院项目点之一。成立了产科营养专科门诊，并成为全国孕产期营养宣教示范点，当时全国每个省大概有一至两个示范点，江苏省资助了两个项目点，我院是其中之一。2013年申报了中国医师协会的临床营养师（围产）的培训示范基地，并通过了专家的现场评审，取得相应资质。2014年度由中国医师协会批准为孕期营养课堂承办单位。2016年获得全国围产营养项目优秀单位称号，2017年获得营养门诊工作先进单位称号（由中国医师协会营养医师专委会颁发），2018年取得中国营养学会妇幼分会授予的“基层医院孕期营养门诊技能培训基地”称号。

　　总的来说一开始营养科组建的时候最大的困难是门诊地方狭小以及缺乏诊疗收费科目。是医院内部的有力支持，让营养科慢慢壮大起来。我们科成立之初也是医院兴建新的门诊大楼的时候，当时是2011年，医院在本身并不宽裕的产科门诊特意为我们科留出三间专用营养诊室，共计40余平方米。另外在没有合适的诊疗收费条目时，是医院的财务科帮忙申请各类营养干预的特需收费条目，从单次个性化食谱50元到营养干预减重一疗程1880元都申请下来了，有了这些条目营养科才得以生存和发展。还有就是营养门诊开展的一些营养干预的新项目，医院的新闻办都会通过网络报刊给予报道，增加民众对营养门诊的认识，比如营养干预减重项目，新闻办给予了多次报道。

　　

　　今年9月底，门诊刚刚搬迁，搬迁后的使用面积比原来大了一倍，有三个固定诊间，一个微量血糖测评室，一个营养测评室，一个营养宣教室，共六个房间。

　　

　　请您介绍一下，贵院营养科成立以来，服务人数规模，患者的人群分布，服务人群中各项孕期问题分布比例（如妊娠糖尿病，孕期高血压等），预后改善比例，患者反馈情况（咨询满意度，复诊率，依从性等）。

　　戴永梅

　　2010年成立以来南京市妇幼保健院营养科服务人数规模日益增加，2011-2017年营养门诊挂号量分别为9213，12752，14737,16154,15239，15608，16076，到2018年门诊挂号突破2万人次（20112）。

　　患者的人群分布分为2大类：孕期高危人群和孕前及产后高危人群，其中孕期问题妊娠期糖尿病、妊高征、妊娠期贫血、妊娠呕吐、妊娠便秘等占比80%，孕前消瘦、孕前及产后肥胖、孕前缺铁性贫血、孕前／产后便秘、孕前血铅过高等孕期问题占比20%；妊娠期糖尿病基本上90%以上可以通用饮食及运动干预获得血糖的稳定及良好的分娩结局。大于胎龄儿及小于胎龄儿得到很好的纠正。

　　患者对咨询的满意度比较高，复诊率达到80%以上，依从性总体比较好。

　　3

　　目前贵院营养科在南京市孕产家庭中的口碑怎样？是否已具有较大的影响力？现在的孕产妇对于营养的接受和理解程度如何，十年里患者观念是否有变化？

　　

　　戴永梅

　　目前南京市妇幼保健院营养科在南京市孕产家庭中还是有一定的知名度和美誉度的。我们每周开展一次针对孕妇及家属的孕产期营养保健的群体宣教，年平均覆盖一万五千至两万人次；每月进行一次科内小讲座，围绕营养发展前沿动态，由科室成员轮流讲座；另外通过媒体传播，扩大受众范围，使得宣传效果倍增同时推广孕期营养门诊，一点点提高我们的影响力及知名度。

　　

　　

　　经常有孕妇主动来挂号就诊，十年前我们要给孕妇做一些维生素D检测或者骨密度等营养测评，孕妇的接受度不高，觉得多花钱，但是现在观念改变了许多，主动来检测的孕妇甚至备孕的女性越来越多，有些就是朋友推荐的，比如这些孕妇在门诊得到很好的体重管理，血糖血脂管理，她们会推荐朋友来，希望获得营养师的帮助，在管控体重的同时获得好的妊娠结局。

　　4

　　请您介绍一下，贵院营养科日常工作及主要业务包括哪些内容？具有怎样的人员配置（人员组成、任务分配等）？

　　

　　戴永梅

　　南京市妇幼保健院营养科日常工作包含围产营养门诊，病房的营养查房及营养会诊，还有对内对外的营养宣教工作；在营养门诊中，营养医生会对患者进行主观询问、客观营养测评、营养分析与评估及营养门诊随诊，直至帮助孕妇顺利分娩。在病房的工作需要营养科派营养医师定期下病房对治疗饮食的患者进行营养查房，营养宣教，根据患者的反馈及时与膳食科沟通，不断改进治疗饮食。每半个月更换一套治疗饮食食谱方案，以提高住院患者对治疗饮食的依从性及满意度。

　　营养科业务方面主要是由专业营养师制定个性化营养干预方案，通过营养手段对特殊生理时期人群或代谢失衡患者进行饮食追踪指导、体重管理、纠正代谢紊乱，预防并发症等，特色项目包括妊娠期糖尿病饮食追踪指导、孕期全程营养干预指导、营养减肥干预指导。

　　在人员配置方面，我们营养科主要是公共卫生专业的营养医师以及营养技师组成，目前有三位医师，一位技师，正高职称一名，副高职称一名，中级一名，住院医师一名。营养医师主要负责营养门诊的接诊，营养会诊等工作。营养技师主要负责治疗饮食的食谱制定，个性化食谱制定，以及体成分分析仪，微量血糖仪的操作等。

　　5

　　请您介绍一下，贵院现行的产检与营养服务具体流程是怎样的（患者如何被转诊至营养科？营养科的就诊流程等）？是否已经形成规范化的体系？

　　

　　戴永梅

　　主任医师

　　南京市妇幼保健院营养科有规范化的门诊流程体系，首先患者前往或转诊至孕期营养门诊挂号，等待就诊。就诊内容包括主观询问，营养师需要收集患者的健康史、平时饮食生活习惯、孕期反应症状等；接着患者需要接受客观检查，营养师根据产科的检查数据（例如甘油三酯、胆固醇、空腹血糖、血红蛋白、糖化血红蛋白等），对患者进行营养评价分析，然后制定营养计划，确定患者全天主食数量和种类并进行餐次食物分类，根据主、副食及植物油的数量和餐次比例为患者量身定制一周食谱；之后是患者每隔半个月或者一个月的营养门诊随访，我们会发放对应患者需求的数据登记表，患者需要配合做好相应的随访记录。复诊时患者需要再一次接受客观检查（包括甘油三酯、胆固醇、空腹血糖、血红蛋白、糖化血红蛋白等），接着营养师会根据患者做的随访记录及客观检查结果与上一次的比较分析，为患者改进适合现在身体状况的食谱方案，给与一周的食谱推荐。之后患者在一直定期随访营养门诊，直至患者顺利分娩。

　　6

　　请您介绍一下，贵院营养科的盈利方式及收入情况。（除门诊挂号费外，是否会收取营养服务费？是否收取其他产品或者检测费用？）

　　

　　戴永梅

　　南京市妇幼保健院营养科近年8年来收入情况总体呈上升趋势，2018年收入达到315万。

　　

　　江苏省2010年180号文件关于增补医疗收费项目中，有营养干预的特需收费一栏，属于医保丙类收费项目，属于医院自主定价。我院会收取相应营养服务费，营养干预（妊娠期营养评价与指导50元）、营养干预（妊娠期糖尿病全程营养跟踪指导100元）、营养干预（妊娠期早中晚三期营养跟踪指导120元）、营养干预减重（1疗程2个月1880元）

　　现阶段贵院营养科除了营养门诊外是否还开展了其他特色服务（如体验门诊，线上跟踪等）？未来营养科是否有新增其他服务项目的计划？

　　戴永梅

　　营养科的特色服务应该就是线上跟踪减重患者，通过患者网络提供每天的饮食、运动情况来及时进行营养指导及干预。除此之外还包括妊娠期糖尿病饮食追踪指导、孕期全程营养干预指导。

　　未来营养科想开展九种维生素测定，包括五种B族维生素及维生素A\D\E\K。另外还想联合临床，针对妇科肿瘤患者提供术前术后的营养支持，比如快速康复ERAS的实施，对妇科肿瘤患者进行全面的营养风险筛查，对高营养风险患者进行营养支持，从而促进患者恢复，缩减住院日以及改善患者预后。

　　贵院作为围产示范基地，接收了来自全国各地前来学习先进经验的医务人员，请您介绍一下贵院营养科进修人员的招收和教学规划？

　　戴永梅

　　近十年带教全国各地进修医生近百名，帮助其在所在医院建立围产营养门诊；2016～2018年期间带教来自全国及全省各地及全市各区县的妇幼保健医师及营养科医师共29名，进修时间3～6个月，省外的有江西、上海、安徽、河南、山东、山西等地的妇幼保健机构派遣的医务人员；省内的有苏州、南通、镇江、丹阳、靖江、沭阳妇幼保健机构或者综合性医院营养科派遣医师；全市各区县有溧水、高淳、浦口妇幼保健所医师进修。此外还接受南京中医药大学营养与食品卫生系讲师一名，江苏省职工医科大营养系讲师一名进修半年；三年共带教南京中医药大学实习生12名，江苏省职工医科大营养专业实习生2名，实习时间为10个月；带教南京中医药大学见习同学近200名，见习时间为半天。我院师资队伍，营养科有公共卫生主任医师一名，公共卫生主管医师一名，主管营养技师一名，住院医师一名，均毕业于医科大学公共卫生学院营养与食品卫生专业，有扎实的营养理论基础和丰富的妇幼营养实践经验。

　　营养科进修培训计划包括理论的学习，比如孕期及其他各期妇女营养相关理论知识、常见妊娠合并症的营养治疗以及住院患者常见治疗饮食的规范及食谱制定。还有就是营养门诊的实践，内容掌握包括营养门诊工作流程及管理方法、妊娠各阶段的营养特点,营养原则及营养补充特点、孕产妇营养状况调查,评估及管理的方法、孕妇体重管理的方法及原则、常见妊娠合并症的营养治疗原则、门诊病例的问诊,病例书写,营养宣教.食谱编制等相关营养实践操作技能、孕期营养管理软件的使用,食物秤,人体成分分析仪,食物模型.微量血糖等常用仪器设备的使用方法、减重门诊的营养指导流程等。实践教学支撑条件有独立的围产营养门诊，使用面积80平方米，配备妇幼版营养软件、食物模型、食物秤、人体成分分析仪、微量血糖仪等。

　　

　　（我科被授予基层医院孕期营养门诊技能培训基地）

　　另外，我们科2019年八月份承办中国营养学会妇幼分会第一期基层营养门诊提高班，共有200人参会，取得很好的示范带动效果。

　　

　　戴永梅

　　主任医师

　　我们医院每周二固定有孕妇学校，科室轮流派人进行孕产期营养保健的宣教，年覆盖人次20000余人；本人定期下基层进行营养门诊及营养宣教工作，结合全民营养周的开展，对社区人群进行宣教。

　　

　　戴永梅

　　咨询与沟通的经验，南京市妇幼保健院营养科医师会对前来咨询的患者了解其疾病史、家族史、饮食状况等，在膳食调查方面采用24小时回顾法以及食物频率调查法。膳食调查时使用食物模型，帮助孕妇熟悉食物量的概念，正确估算 入量，而且信任膳食调查结果，告知孕妇正确的量的概念，帮助提供营养指导方案时解释。

　　之前我院接收的一位孕妇，周某，40岁，从事办公室工作，身高163cm，第二胎，孕前体重80kg，且现停经11周，体重83kg，经产科医生推荐到孕期营养门诊要求进行饮食指导干预体重。

　　营养医师采用SOAP营养咨询方法来进行营养干预工作，首先是营养师在主观询问中得知，该孕妇存在糖尿病家族史，三年前第一胎曾被诊断为妊娠期糖尿病（GDM），第一胎孕前体重65 kg，至分娩前体重达到90 kg，新生儿出生体重为4200g; 此后一直未能回到孕前体重，属于生育性肥胖。因其要带大宝，工作也比较忙，经常凌晨入睡，有睡前吃夜宵的习惯，早餐经常吃油炸类面食，如油条、锅贴、油饼等，因工作关系，一周在外就餐3～4次，喜食口味重辛辣食物，喜食榴莲、芒果等热带甜水果，平均每天食用量在500 g至1000g，爱喝甜饮料，孕前每周喝奶茶2～3次。怀孕后已经克制喝奶茶次数，但是家庭婆婆烧菜，烹调用油较多，一周食用排骨汤、鸡汤等荤汤频率较高，达到3次以上。此次怀孕没有什么孕吐反应，容易有饥饿感，因此主食量比孕前增加，临睡前喜食汉堡或甜面包充饥。询问结束后营养师会采用简单食物频率法调查表总结主观询问中患者阐述的饮食习惯。接着该孕妇进行客观检查，通过查看产科的检查数据，其甘油三酯水平为：3.4mmol/l，胆固醇水平为7.3mmol/l，空腹血糖为5.4mmol/l，血红蛋白为131g/l，糖化血红蛋白为5.5%；营养门诊又监测了25-OH-VitD,数值为32 nmol/L；营养师做出营养评价，该孕妇甘油三酯及胆固醇均超出标准，空腹血糖及糖化血红蛋白水平偏高，虽然目前孕周尚不能确诊为妊娠期糖尿病，但怀孕中后期发展为妊娠糖尿病的机率很大，25-OH-VitD属于缺乏。综合了解孕妇基本身体状况后，营养师开始为孕妇制定营养计划，通过计算，孕前BMI=80/1.632=30.1 (属于孕前肥胖)，该孕妇目前11周属孕早期，体重应当增长0.5～2 kg，但现在体重已经增长3公斤，属于体重增长过快。计算其理想体重应该为身高（cm）－105=163-105=58kg。营养师综合其生活行为习惯分析，该孕妇属于轻体力劳动，计算热量 入值，需要考虑到胎儿发育需求，取得孕早期最低热量 入值6279KJ （1500kcal），还需要确定全天主食数量和总类并进行餐次食物分配，根据主、副食及植物油的数量和餐次比例设计一周食谱。对该孕妇发放肥胖孕妇体重增加曲线表，要求其每周自行称重一次，具体称重要求为晨起、空腹、排空尿液，着单衣称重记录，自行绘制体重增长曲线，每隔一个月营养门诊随访一次。

　　该孕妇一个月后（妊娠15周）再次随访营养门诊，营养师查看每周体重曲线记录，发现饮食管理后其体重在最初一周下降了0.5kg，第二周持平，第三周增长0.2kg，第四周增长0.3kg,体重增长基本符合肥胖孕妇的增加标准。复查其甘油三酯水平为：2.4mmol/l，胆固醇水平为7.0mmol/l，空腹血糖为5.1mmol/l，糖化血红蛋白为5.0%；均有所下降，25-OH-VitD,数值为42 nmol/L，有所上升。

　　营养师调查其饮食状况，改善很多，烧菜用油量减少，油煎炸食物及荤汤 入量明显减少，甜水果量食用减少，自诉增加了全谷类食物后饥饿感明显减轻。每天运动达到6000～8000步，增加了日晒的机会。

　　该孕妇24周随访时空腹血糖仍然为5.1mmol/l，被诊断为轻型妊娠期糖尿病，该孕妇属于轻体力劳动，孕中期热量计算105KJ/kg*58＋1254KJ （300kcal）=7344 KJ（1757kcal），考虑到胎儿发育需要，孕中晚期最低能量不宜低于7534.8KJ (1800kcal)。因此改进食谱方案，给予7534.8KJ (1800kcal)一周食谱推荐。之后该孕妇一直定期随访营养门诊，孕后期血糖和体重控制较为稳定，至分娩前体重达到88kg，一共增长8kg，符合肥胖孕妇孕期体重增长范围，38周生理产男婴2930克，产后空腹血糖4.1mmol/l，餐后2小时血糖6.2mmol/l，均为正常。

　　「Voice of Nutrition」营养之声｜

　　重磅专栏上线

　　「Voice of Nutrition」（中文：营养之声；简称：VON），是「营养青年会」策划已久重磅上线的系列专栏。VON旨在广泛关注全球营养各细分领域，如科研、临床、政府、教育、行业及国际上的最新进展、成就与挑战，以促进不同细分领域内外的交流、互动、学习与合作。「营养之声」包括6个子栏目，2018年全面上线：

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